REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

ASSOCIATION DES MEDECINS DE FAMILLE DU CONGO

A.M.F.C Asbl

Dans le cadre de mener notre activité et vous fournir un service de qualité, nous vous prions de bien lire, comprendre et répondre aux questions ci-dessous:

1. Nom, post-nom, prénom Entreprises/Ecoles/Eglises :
2. Adresse actuelle (complète):
3. Province :
4. Contact : a. Tél :
   b. E-mail :
5. Quel est le nombre des agents/Elèves?
6. Avez-vous d'autres personnes à votre charge ? Oui   Non 
7. Si oui, lesquelles?
   

   No	Nom, post-nom et prénom	Contact
   1
   2
   3
   4
   5

   
   a. Les dépendants des agents, Nombre :
   b. Autre à préciser :
8. Avez-vous de maladie chronique ? Oui   Non 
9. Si oui, combien?
10. De quelle maladie s'agit-elle?
11. Quels sont les autres problèmes sanitaire dans votre Entreprises/Ecoles/Eglises?
12. En cas d'urgence et que vous êtes indisponible ou non joignable, quelle autre personne pouvons-nous contacter ?
    

    No	Nom, post-nom et prénom	Contact
    01
    02

13. Modalités de prise en charge :
    a. Prise en charge partielle (consultation, prescription médicale, soins d'urgence et orientation)
    b. Prise en charge globale (consultation, para-clinique, médicaments et hospitalisation)


14. Date d'abonnement:

Fait à Bukavu, le 23/12/2024

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