REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

ASSOCIATION DES MEDECINS DE FAMILLE DU CONGO

A.M.F.C Asbl

Dans le cadre de mener notre activité et vous fournir un service de qualité, nous vous prions de bien lire, comprendre et répondre aux questions ci-dessous:

1. Nom, post-nom, prénom du malade:


2. Adresse actuelle (complète):


3. Nationalité:


4. Province d'origine:


5. Provenance (commune ou territoire, quartier, avenue) :


6. Contact : a. Tél :
   b. C.Elécteur :


7. Etat-civil
   a. Marié (e)   b. Divorcé (e)  c. Veuf (ve)  d. Célibataire  e. Union libre


8. Quel est le nombre de vos enfants? enfants.


9. Leurs liste?
   

   N°	NOM, POST-NOM, PRENOM	ÂGES
   1
   2
   3
   4
   5
   6
   7
   8
   9
   10
   11
   12
   13
   14
   15






10. Avez-vous d'autres personnes à votre charge ? Oui   Non 


11. Si oui, lesquelles?
    

    N°	NOM, POST-NOM, PRENOM	ÂGES
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10



12. Quelle est votre profession (papa et/ou maman) ?


13. Avez-vous de maladie chronique ? Oui   Non 


14. Si oui, combien?


15. De quelle maladie s'agit-elle?


16. Quels sont les autres problèmes sanitaire dans votre famille?


17. En cas de besoins ou d'urgence et que vous êtes indisponible ou non joignable, quelle autre personne pouvons-nous contacter ?
    

    No	Nom, post-nom et prénom	Contact
    01
    02



18. Modalités de prise en charge :
    a. Prise en charge partielle (consultation, prescription médicale, soins d'urgence et orientation)
    b. Prise en charge globale (consultation, para-clinique, médicaments et hospitalisation)


19. Date d'abonnement:

Fait à Bukavu, le 23/12/2024

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