Dans le cadre de mener notre activité et vous fournir un service de qualité, nous vous prions de bien lire, comprendre et répondre aux questions ci-dessous:
Nom, post-nom, prénom du malade:
Adresse actuelle (complète):
Nationalité:
Province d'origine:
Contact : a. Tél : b. E-mail : c. C.Elécteur :
Etat-civil a. Marié (e)b. Divorcé (e)c. Veuf (ve)d. Célibatairee. Union libre
Quelle est votre profession?:
Avez-vous de maladie chronique ?
OuiNon
De quelle maladie s'agit-elle?
Quels sont les autres problèmes sanitaire dans votre famille?
En cas de besoins ou d'urgence et que vous êtes indisponible ou non joignable, quelle autre personne pouvons-nous contacter ?
